ثبت نام باشگاه شهروندی

اطلاعات شخصی

اطلاعات شخصی خود را وارد کنید

نام :*

نام خانوادگی :*

نام پدر:*

کد ملی*

آدرس محل سکونت:*

ایمیل*

تلفن ثابت:*

تلفن همراه:*

جنسیت:*

وضعیت تاهل:*

تاریخ تولد :*

مدرک تحصیلی*

رشته تحصیلی:*

عنوان شغل:*

توضیحات ضروری در مورد سوابق اجرایی

تمایل به دریافت اطلاعات جدید در کدام حوزه ها هستید؟*

در کدام فعالیتهای زیر علاقمند به شرکت هستید؟*

در کدام کمیته های زیر علاقمند به عضویت هستید؟

در کدام دوره های زیر مایل به ثبت نام هستید؟

بارگذاری تصویر*

حداکثر حجم عکس ۵۰ کیلوبایت

کد امنیتی

Email

این قسمت برای اهداف اعتبارسنجی است و باید بدون تغییر باقی بماند.